Accouchement par le siège

L’accouchement par le siège est l’accouchement d’un bébé qui se présente par les fesses (siège décomplété) ou par les pieds (siège complet). L’accouchement voie basse d’un bébé en siège présente plusieurs particularités et nécessite certaines manœuvres plus complexes que dans le cas où le bébé se présente en position céphalique. Certaines maternités ne pratiquent pas l’accouchement par voie basse du siège, une césarienne est alors programmée à partir de 39 SA.

Tout au long de la grossesse, le fœtus bouge et change souvent de positions. Ce n’est que lors du troisième trimestre que sa capacité à faire des pirouettes dans tous les sens est réduite. C’est lors de l’échographie du 3^e trimestre que sa position commence à être stable. Si le bébé se présente par le siège lors de cette échographie, il va falloir commencer à se poser la question de l’accouchement par le siège.

Tout au long de la grossesse, le fœtus bouge et change souvent de positions. Ce n’est que lors du troisième trimestre que sa capacité à faire des pirouettes dans tous les sens est réduite. C’est lors de l’échographie du 3^e trimestre que sa position commence à être stable. Si le bébé se présente par le siège lors de cette échographie, il va falloir commencer à se poser la question de l’accouchement par le siège.

L’accouchement par le siège étant plus complexe sur plusieurs points que nous allons détailler par la suite, votre praticien peut vous proposer de réaliser une VME c’est-à-dire une version par manœuvre externe afin de changer la position de bébé. Il s’agit de manipuler bébé (lorsqu’il est coopérant car cette manœuvre ne fonctionne pas toujours) en mobilisant le ventre pour le faire tourner afin qu’il soit en présentation céphalique. La VME ne vous est pas proposée en cas de contre-indications (utérus cicatriciel, VIH, petit bébé, oligoamnios…). Cette manœuvre n’est pas obligatoire et elle n’est pas pratiquée par tous les obstétriciens. Elle se pratique généralement entre 36 et 37SA. Le geste en lui-même est rapide, parfois un peu inconfortable. Si l’obstétricien sent que le bébé se laisse tourner par la manipulation, la VME est réussie et l’accouchement pourra avoir lieu par voie basse.

Si la VME échoue et que votre maternité pratique les accouchements du siège par voie basse, un examen est primordial pour pouvoir valider la voie d’accouchement : le pelviscanner.

La radio du bassin permet de connaitre avec exactitude les différentes mesures de votre bassin. Pourquoi est-elle nécessaire lors de l’accouchement par le siège ? Le plus grand diamètre qui doit passer par le bassin maternel est celui de la tête du bébé. Les os du crâne n’étant pas soudés à la naissance, les bébés peuvent modeler leur tête tout au long du travail lorsque la tête appuie en premier sur le bassin, ce qui n’est pas le cas lorsque le bébé est en siège puisque c’est son bassin ou ses jambes qui passent en premier dans le bassin maternel. Le risque est donc que le bébé se retrouve coincé avec le corps à l’extérieur et la tête bloquée dans un bassin un peu étroit dans lequel il n’a pas pu accommoder les os de sa tête.  Dans le jargon obstétrical, cette situation est appelée la rétention tête dernière. L’objectif de la radio du bassin est de confronter les mesures du bassin de la mère à celles de la tête du bébé (mesures faites lors d’une échographie) pour  éviter cette situation délicate.

Une fois le pelviscanner  confronté aux mesures de la tête de bébé, les médecins de la maternité vous donnent  une ou plusieurs options :

• Si le bassin est trop étroit, l’accouchement par voie basse est alors contre-indiqué à cause du risque de rétention tête dernière expliqué plus haut. Une césarienne est programmée à partir de 39 SA. Dans le cas où le travail se déclenche avant la césarienne programmée, pas de panique, la césarienne sera alors réaliser en urgence dite relative (l’objectif étant de pouvoir vous faire bénéficier d’une rachianesthésie plutôt qu’une anesthésie générale).
• Si les mesures du bassin sont favorables et que le foetus est eutrophe, l’accouchement par voie basse est possible. Une discussion avec le professionnel de santé vous expose le déroulement de cet accouchement et les risques. A l’issue de cette discussion, si vous ne souhaitez pas accoucher par voie basse, une césarienne vous est proposée, puisque votre accord est une condition sine qua non pour tenter la voie basse.

A votre arrivée à la maternité, une mesure du périmètre crânien de votre bébé peut-être est réalisée. Le risque de césarienne en urgence en cours de travail est plus grand en cas de bébé en siège (de l’ordre de 50%). En effet, l’équipe médicale tolère moins longtemps des anomalies du rythme cardiaque fœtal ou une stagnation de la dilatation du col pour un bébé en siège.

A cause de ce risque accru de césarienne en urgence et des manœuvres obstétricales lors de l’accouchement, la péridurale est d’indication médicale pour ce type d’accouchement. Elle est donc fortement recommandée par l’équipe médicale dès le début du travail (col effacé 3 cm).

La présence de toute l’équipe médicale lors de l’accouchement est nécessaire pour assurer une bonne sécurité pour l’accouchement. Elle se compose :

• De l’obstétricien
• De la sage-femme
• De l’anesthésiste
• Du pédiatre

L’accouchement par voie basse du siège est donc moins intimiste qu’un accouchement classique où seule une sage-femme et une infirmière ou auxiliaire sont présentes.

Bien que le pelviscanner soit compatible avec les mensurations de la tête de bébé annoncées à l’échographie, le risque de rétention tête dernière n’est pas nul lors de l’accouchement du siège. C’est à ce moment que toute l’équipe médicale a son rôle à jouer.

L’obstétricien peut débloquer la tête à l’aide de forceps si les manœuvres classiques n’ont pas fonctionné.

L’anesthésiste peut faire une injection de lénitral (un vasodilatateur) permettant que le col de l’utérus se relâche pour faciliter le dégagement de la tête du bébé.

Le pédiatre est présent au cas où l’enfant aurait du mal à s’adapter à la vie-extra-utérine suite à cette situation difficile.