Dernières recommandations autour des déchirures et de l’épisiotomie

Prévention des déchirures obstétricales du périnée

Les déchirures périnéales sont l’ensemble des lésions du périnée survenant durant l’accouchement. Elles sont fréquentes, affectant surtout les femmes qui accouchent pour la première fois.

Les lésions périnéales répondent à une classification selon le degré de gravité de la lésion et selon les structures anatomiques touchées (vagin, muscles, sphincter anal).

L’objectif de cet article n’est pas de développer et décrire les différentes lésions périnéales mais plutôt de parler des moyens pour tenter de prévenir les lésions les plus sévères. Nous avons focalisés nos propos sur cet aspect, sans exigence d’exhaustivité.

 

Pendant la grossesse

Prévention de la macrosomie foetale

On parle de macrosomie fœtale lorsque le poids fœtal estimé est au-dessus de la norme. Il n’est pas difficile de comprendre le lien de cause à effet entre un poids du nouveau-né élevé et l’apparition de lésions périnéales.

La prévention résidera avant tout dans le contrôle de la prise de poids maternelle, schématisée ici en fonction de l’indice de masse corporelle de départ.

L’activité physique, lorsqu’elle n’est pas médicalement contre-indiquée (demandez avis à votre médecin ou sage-femme) permet de contrôler la prise de poids maternelle et donc de prévenir la macrosomie fœtale.

Dans le cas d’un diabète gestationnel, le respect des mesures diététiques, du traitement (s’il a été mis en place) ainsi qu’une activité physique (30min par jour 3 à 5 fois par semaine), permettent de prévenir les risques de complications à l’accouchement liées à un poids fœtal élevé.

Préparation du périnée

Diverses méthodes ont été décrites afin de préparer le périnée pour l’accouchement et prévenir le risque de survenue de lésions périnéales.

L’une d’entre elles est le massage périnéal ; il est réalisé à partir de 35 SA et ce régulièrement durant les 4 dernières semaines de grossesse. Il a été prouvé que le massage périnéal diminue le taux d’épisiotomie ainsi que les douleurs périnéales en post partum. Il doit donc être encouragé chez les femmes souhaitant le pratiquer.

La seconde méthode est le dispositif Epi-No, utilisé en fin de grossesse. Composé d’un ballonnet et d’une pompe manuelle, l’exercice consiste à localiser les muscles du périnée en les contractant contre le ballon, qui offre une résistance.

Puis, à l’aide de la pompe, le ballon va se remplir d’air et se gonfler doucement afin de travailler l’élasticité du périnée et d’en augmenter la souplesse. Le diamètre du ballon augmente ainsi progressivement de séance en séance, pour un étirement en douceur des muscles et des tissus.

A l’heure actuelle, il n’a pas été prouvé que ce dispositif diminue significativement les lésions périnéales quelque soit leur degré de gravité, et certaines sages-femmes rapportent même des béances vulvaires en post-partum. Il n’existe néanmoins pas d’études médicales permettant d’émettre des recommandations à ce propos.

 

Pendant le travail

Les recommandations actuelles nous apprennent qu’il n’y a pas lieu de proposer une posture plutôt qu’une autre durant le travail pour prévenir des lésions périnéales sévères.

Il est donc conseillé de laisser libre choix à la patiente quant à la position qu’elle souhaite adopter.

 

Pendant l’expulsion

Il n’a pas été mis en évidence de positions ou de manière de pousser évitant des lésions périnéales. L’épisiotomie ne doit pas être faite de manière systématique lors d’un accouchement normal car elle ne protège pas de lésions périnéales sévères.

Par contre lors d’extractions instrumentales, elle sera bien souvent nécessaire pour éviter les déchirures de haut grade.

La grande nouveauté de ces recommandations sur les déchirures périnéales, pour les professionnels de santé, et qui surprendra peut être les patientes, est la possibilité de ne pas suturer certaines déchirures superficielles ; évidemment, à la condition que les bords soient naturellement rapprochés et que la lésion ne saigne pas trop.

En effet, l’absence de sutures va entrainer une diminution des douleurs après l’accouchement sans retarder la cicatrisation. Il faut tout de même se rappeler que le choix revient au professionnel de santé qui fera sa propre évaluation clinique.